6.2.2 Kopfschmerz zurückzuführen auf eine nicht-traumatische Subarachnoidalblutung (SAB)Hartmut Gobel2019-04-22T16:09:37+00:00

An anderer Stelle kodiert:

Es wird zwischen einer nicht-traumatischen Subarachnoidalblutung (SAB) und einer nicht-traumatischen konvexalen Subarachnoidalblutung unterschieden. Letztere kann je nach ihren unterschiedlichen Grundursachen klinisch und radiologisch ein hochgradig variables Erscheinungsbild bieten. Zu diesen Grundursachen gehören ein reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS), eine zerebrale Amyloidangiopathie, eine Endokarditis und eine Hirnvenenthrombose. Patienten mit auraähnlichen Attacken, konvexaler Subarachnoidalblutung und zerebralen Amyloidangiopathie sollten unter 6.8.4 migräneartige Aura zurückzuführen auf eine zerebrale Amyloidangiopathie kodiert werden. Patienten mit Kopfschmerzen, konvexaler Subarachnoidalblutung und RCVS sollten unter 6.7.3. Kopfschmerz zurückzuführen auf ein reversibles zerebrales Vasokonstriktionsyndrom kodiert werden.

Beschreibung:

Kopfschmerz infolge einer nicht-traumatischen Subarachnoidalblutung (SAB), gewöhnlich mit heftigem und plötzlichem Beginn, wobei die Schmerzintensität innerhalb von Sekunden (Donnerschlagkopfschmerz) oder Minuten ihren Höhepunkt erreicht. Er kann das einzige Symptom einer nicht-traumatischen SAB sein.

Diagnostische Kriterien:

1. Jeder neue Kopfschmerz, der die Kriterien C und D erfüllt
2. Es wurde eine Subarachnoidalblutung (SAB) bei fehlendem Kopftrauma diagnostiziert
3. Ein kausaler Zusammenhang kann durch mindestens zwei der folgenden Kriterien gezeigt werden:
   1. Der Kopfschmerz ist in engem zeitlichem Zusammenhang mit anderen Symptomen und/oder klinischen Zeichen einer SAB aufgetreten oder war maßgeblich für die Diagnose einer SAB
   2. Der Kopfschmerz hat sich parallel zur Stabilisierung oder Besserung anderer Symptome bzw. klinischer oder radiologischen Zeichen einer SAB deutlich gebessert
   3. Der Kopfschmerz beginnt plötzlich oder als Donnerschlagkopfschmerz
4. Einer der folgenden Punkte ist erfüllt:
   1. Kopfschmerz ist innerhalb von 3 Monaten verschwunden¹
   2. Kopfschmerz ist noch nicht verschwunden, aber es sind noch keine 3 Monate verstrichen¹
5. Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose^2;3.

Anmerkung:

1. Die 3 Monate sollten ab Stabilisierung gezählt werden, ob spontan oder durch Behandlung, statt ab Beginn der Subarachnoidalblutung (SAB).
2. Die Diagnose SAB kann meist mittels CCT ohne Kontrastmittel bestätigt werden. Die Sensitivität der Bildgebung liegt in den ersten 6 Stunden nach Kopfschmerzbeginn bei fast 99% nach 12 Stunden bei 93%, und nach 24 Stunden bei 93% (fällt jedoch nach 7 Tagen auf 50%). Sind die CCT-Ergebnisse diagnostisch unzureichend, ist eine Lumbalpunktion unumgänglich: bei allen Fällen von aneurysmaler SAB zeigt sich bei Liquorentnahme zwischen 12 Stunden und 2 Wochen nach Einsetzen der Symptome und deren spektrophotometrischer Analyse eine Liquorxanthochromie. Ein MRT ist als erster diagnostischer Test auf eine SAB nicht indiziert. Vielmehr können FLAIR und T2-gewichtete Gradienten-Echo (GE)-Sequenzen diagnostisch von Nutzen sein, wenn der CCT-Befund unauffällig und der Liquorbefund auffällig ist.
3. Das Vorliegen einer nicht-traumatischen konvexalen Subarachnoidalblutung sowie von vorgerücktem Lebensalter, sensomotorischen Störungen, stereotypen auraähnlichen Anfällen und Fehlen schwererer Kopfschmerzen lässt an eine zerebrale Amyloidangiopathie als Grundursache denken. Ein jüngeres Lebensalter und rezidivierender Donnerschlagkopfschmerz lassen an ein reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom denken.

Kommentar:

Eine nicht-traumatische Subarachnoidblutung (SAB) ist eine der häufigsten Ursachen für einen anhaltenden extremen Kopfschmerz mit abruptem Beginn (Donnerschlagkopfschmerz). Sie ist ein ernstes Krankheitsbild (die Sterblichkeitsrate beträgt 40% bis 50%, 10% bis 20% der Patienten sterben, bevor sie das Krankenhaus erreicht haben und 50% der Überlebenden behalten bleibende Schäden zurück).

Manchmal ist der 6.2.2 akute Kopfschmerz zurückzuführen auf eine nicht-traumatische Subarachnoidalblutung (SAB) aber auch moderat und tritt ohne Zusatzsymptome auf. Der abrupte Beginn ist das Leitsymptom. Jeder Patient mit abrupten Kopfschmerzbeginn oder Donnerschlagkopfschmerz sollte auf eine SAB hin untersucht werden.

Eine verspätete Diagnose hat oft katastrophale Folgen: eine SAB verlangt notfallmäßig nach entsprechenden Neurointerventionen. Allerdings kommt es zunächst bei einem Viertel bis zur Hälfte der Patienten zu einer Fehldiagnose, wobei die häufigste spezifische Fehldiagnose die einer Migräne ist. Zu den gängigsten Gründen für eine Fehldiagnose gehören unterbliebene bildgebende Untersuchungen oder eine Missdeutung von deren Ergebnissen, oder auch eine nicht durchgeführte Lumbalpunktion in Fällen, in denen eine solche erforderlich ist.

Nach der Diagnose einer SAB besteht der nächste dringende Schritt darin, ein geplatztes Aneurysma zu ermitteln (80% der Fälle von spontaner SAB gehen auf rupturierte sackförmige Aneurysmen zurück). Bei Patienten, die zunächst eine falsche Diagnose erhalten und bei denen eine SAB erst verspätet erkannt wird, lässt sich bei deren Wiedervorstellung einige Tage später oft kein Aneurysma und keine erkennbare Ursache für die SAB ermitteln.